Por Michael Balk, MD, contado a John Donovan
Cuando hablamos de insuficiencia cardíaca, lo primero que hago con las personas es hacer una serie de preguntas sobre la dieta y otras condiciones potenciales que pueden causar insuficiencia cardíaca. El más común es probablemente la presión arterial alta. Luego está la enfermedad de las arterias coronarias. Diabetes. Algunos virus pueden afectar el corazón. La obesidad probablemente tiene un papel importante. La apnea del sueño es muy común.
Tenemos datos significativos que indican que estas comorbilidades (condiciones que están presentes con otra condición) afectan las tasas de supervivencia de las personas con insuficiencia cardíaca. Si trata la obesidad, trata la apnea del sueño, trata la presión arterial alta, probablemente vivirá más tiempo.
Así que tenemos que pasar por todo tipo de cosas «normales» que pueden causar insuficiencia cardíaca. Y hay ciertas condiciones que también llamamos cardiomiopatías restrictivas, la acumulación de material dentro del corazón. Estos son mucho más raros. (La miocardiopatía es simplemente una enfermedad cardíaca).
Una vez que hayamos determinado las causas, podremos tener una mejor idea del tratamiento.
diferentes caminos
Desglosamos el procesamiento en categorías. Primero, estará la categoría de modificación del estilo de vida. Luego está la categoría de las drogas. En particular, usamos el término “terapia médica recomendada” para describir medicamentos que han demostrado claramente que mejoran la supervivencia, permiten que las personas vivan más tiempo y reducen el riesgo de hospitalización. De hecho, los médicos están sujetos a un estándar al recetar estos medicamentos, por una razón: funcionan.
Después de eso, tenemos terapias más avanzadas para prevenir arritmias o latidos cardíacos irregulares. Estos incluyen cosas como desfibriladores y marcapasos. Y tenemos dispositivos más nuevos que no estaban disponibles hace 20 años que pueden ayudar a las personas con corazones débiles a recuperarse, si tienen un tipo particular de afección cardíaca llamada miocardiopatía del haz izquierdo.
También contamos con tratamientos avanzados que incluyen:
- Transplante de corazón
- Dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD)
- farmacoterapia IV; ciertos medicamentos intravenosos que podemos administrar que parecen mejorar los síntomas.
A veces los hacemos como un puente a los trasplantes, a veces es lo que llamamos terapia de destino (cuando no eres candidato a trasplante). Podemos instalar uno de estos dispositivos o administrarle una infusión intravenosa en el hogar para que se sienta bien.
Pero todo comienza con el estilo de vida.
Un cambio en tu forma de vida
La dieta es tan importante. Por supuesto, la cantidad de sal que come es lo más importante. Tenemos una especie de límite general de 1500 miligramos de sodio que queremos que la gente use. Reducir la sal disminuye la cantidad de líquido que queda en su cuerpo, reduce la presión arterial y permite que su corazón bombee sangre más fácilmente.
Luego, por supuesto, está el ejercicio.
Piensas, «¿Cómo funciona el ejercicio?» Bueno, cuando piensas en la insuficiencia cardíaca, es un desequilibrio entre la oferta y la demanda. Su corazón no puede bombear suficiente sangre para las necesidades de su cuerpo. Pero si puede hacer que su cuerpo sea más eficiente, puede arreglárselas con menos.
No es diferente a cuando hacíamos autos más pequeños. No se puede poner un motor de 4 cilindros en un Cadillac grande y viejo y esperar que tenga suficiente potencia. Si tu corazón late la mitad de fuerte, es como hacer funcionar un motor de 4 cilindros en un auto grande de los años 60. No funciona tan bien. Entonces, si trabajamos para obtener más actividad, podemos hacerlo más eficiente y progresar mucho allí.
Una vez que hayamos cubierto el primer tipo de estilo de vida, repasaremos lo que debe hacer cada día, como:
- Controla tu peso
- Buscando signos y síntomas de hinchazón de piernas
- levantarse todos los días
- Orinar
- Súbete a la báscula y comprueba tu peso. Tengo muchas personas que usan su peso y sus síntomas para decidir si toman diuréticos adicionales. Ya ni siquiera me hablan de eso. Y eso es genial.
Encuentre los medicamentos correctos
Hay muchos tipos de medicamentos que los médicos usan para tratar la insuficiencia cardíaca, entre ellos:
- Inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina)
- BRA (bloqueadores de los receptores de angiotensina)
- Bloqueadores beta
- Agonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA)
- inhibidores de SGLT2
- diuréticos
- Vasodilatadores
- ivabradina
- Vericiguat
- Digoxina
Los diuréticos ayudan al cuerpo a eliminar la sal y el agua. Probablemente no hagan mucho en términos de supervivencia. Están ahí para tratar los síntomas, para que se sienta mejor. Pero a menudo les damos otros medicamentos para fortalecer el corazón, y no tendremos que darles tantos diuréticos.
Tenemos toda una serie de otras drogas que acaban de hacer un cambio radical. Cuando era estudiante de medicina hace 35 años, nunca le darías un bloqueador beta a alguien con insuficiencia cardíaca. Nunca. Se pensaba que debilitaban los corazones. Bueno, resulta que bloquea la adrenalina, lo que en realidad hace un bloqueador beta. mejorado supervivencia. Hace que el corazón sea más fuerte, porque el bloqueo de adrenalina calma el corazón.
Hace unos años apareció un medicamento llamado carvedilol que cambió la vida en lo que respecta a la insuficiencia cardíaca. Recuerdo vívidamente a principios de los 90 dar drogas como esta pensando: «Esto no tiene ningún sentido». En última instancia, se convirtió en el estándar de atención.
Solo tres betabloqueantes son los que consideramos terapia recomendada. Ellos trabajan. Se ha demostrado que cada uno mejora la supervivencia, permite que las personas vivan más tiempo, las hace sentir mejor y disminuye su tasa de rehospitalización:
- Carvedilol (Coreg)
- Metoprolol (Toprol)
- Bisoprolol (Zebeta)
Los inhibidores de la ECA y sus hermanos los ARB reducen la presión arterial y facilitan que el corazón bombee sangre hacia adelante. A esto lo llamamos «descargar el corazón». Estos medicamentos, probablemente desde hace 30 años, sabemos que mejoran la supervivencia, viven más tiempo y, de hecho, pueden reducir el tamaño del corazón y evitar que empeore.
Estos medicamentos dieron lugar a un nuevo fármaco llamado inhibidor de neprilisina. Puede disminuir la presión arterial y realmente mejorar el funcionamiento de su corazón. Es bastante llamativo.
Algunos otros muestran algunas ventajas. Pero estos son los pilares de la terapia.
Además, recuerde que no todos los medicamentos son iguales. En realidad, hay otro conjunto de combinaciones de medicamentos que puede usar en lugar de los inhibidores de la ECA llamados hidralazina y nitratos. Estos parecen ir bien con los afroamericanos. A menudo, dependiendo de la persona, esencialmente personalizamos su tratamiento médico.
Opciones quirúrgicas
Cuando habla de tratamiento, si su insuficiencia cardíaca se debe a una válvula defectuosa o a un bloqueo, obviamente también trabajamos en eso. Aquí es donde la cirugía, por ejemplo, el reemplazo de válvula o la angioplastia, a veces puede ayudar.
Podemos poner un marcapasos para controlar los latidos cardíacos irregulares. Eso puede ayudar. Los desfibriladores implantados, en la mayoría de los casos, están ahí para prevenir la muerte súbita. Controlan los latidos cardíacos irregulares y pueden administrar una descarga eléctrica para corregirlos. Pero en realidad no fortalecen tu núcleo. Actualmente existe un tipo de desfibrilador, un desfibrilador biventricular (BiVICD, o desfibrilador cardíaco implantable biventricular), que se usa para un tipo específico de insuficiencia cardíaca, que puede mejorar las tasas de muerte súbita y, a veces, ayudar a que su corazón funcione mejor.
Cuando pasa a la siguiente fase, los LVAD (dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo), es un gran problema. Tienes que entrar al corazón, tienes que abrir el cofre, etc. Pero, de nuevo, para las personas que fallan en todo lo demás, es una opción antes de un trasplante.
Esperanza para las personas con insuficiencia cardíaca
Solo en los últimos 30 años, ha habido un cambio fundamental en la forma en que abordamos la insuficiencia cardíaca, en particular con respecto a los betabloqueantes. Ver que el corazón funciona mejor… fue alucinante cuando vimos una fracción de eyección (una medida de qué tan bien funciona el corazón) del 5 o 10 %, algo realmente malo. Luego les pones estos medicamentos y los revisamos en 6 meses y es normal. Es tan bueno. Y el corazón se hunde. Comienza grande y se vuelve más pequeño. Está mejorando.
Guau.
Hay muchas cosas maravillosas que podemos hacer para que las personas se sientan mejor y vivan más tiempo. Y creo que eso es lo más importante: que la gente no pierda la esperanza. Es totalmente alentador.
