¿Cómo funcionan los formularios de medicamentos?

Su plan de seguro de salud incluye una lista llamada formulario, un directorio de los medicamentos que cubre. Si alguna vez se ha sorprendido de cuánto cuesta surtir una receta, es posible que el medicamento no esté en su formulario.

El formulario también se denomina Lista de medicamentos preferidos (PDL). A primera vista, podría pensar que necesita un anillo decodificador para averiguarlo. Pero comprender su PDL puede ayudarlo a pagar el precio más bajo por los medicamentos que necesita.

Dar sentido a su formulario de medicamentos

La lista de su plan es creada por un comité de médicos y farmacéuticos. El grupo trabaja en conjunto para garantizar que el formulario se base en la seguridad, la eficacia y el valor general, dice Louise Norris, corredora de seguros autorizada y analista de healthinsurance.org.

Una PDL clasifica los medicamentos en niveles, generalmente de tres a cinco, según su costo. Los medicamentos de nivel 1 son los más baratos y, a menudo, son versiones genéricas de medicamentos de marca que se encuentran en niveles más altos y más caros, dice Norris.

Es posible que su plan de seguro no cubra todos los medicamentos posibles. Depende si su PDL está abierta o cerrada.

Con un formulario abierto, su plan de salud cubre cualquier medicamento aprobado por la FDA. «Cada medicamento imaginable está en algún nivel. En el peor de los casos, los medicamentos más caros están en los niveles más altos», dice Michael Botta, PhD, cofundador de la compañía de atención médica directa al paciente Sesame. .

Muchos planes comerciales están abiertos o muy cerrados, dice.

Con un formulario cerrado, «hay medicamentos que no están en ninguno de los niveles y, por lo tanto, no están sujetos a sus beneficios de medicamentos», dice Botta.

Un tercio de los estadounidenses usa Medicaid, un seguro de salud financiado por el estado para personas de bajos ingresos, dice. La mayoría de estos planes tienen formularios cerrados.

Dónde encontrar tu formulario

Vaya al sitio web de su plan de seguro y búsquelo. Esto puede estar debajo de una pestaña como «buscar medicamentos» o «medicamentos cubiertos». El formulario puede incluir medicamentos:

  • Alfabéticamente
  • Por nivel
  • Por tipo de droga
  • Por condición médica que tratan

Si no puede encontrar el medicamento que está buscando, llame al número que figura en su tarjeta de seguro para obtener más información, dice Botta.

«Es posible que su plan de salud tenga una página de formulario interactiva que le muestre las alternativas cubiertas si sus medicamentos no están en el formulario», dice Norris. También puede brindarle alternativas de nivel más bajo si su medicamento está en un nivel más alto, agrega.

La PDL generalmente incluye otra información importante sobre su cobertura, que incluye:

  • Autorización previa (PA), o si su plan requiere que obtenga una aprobación previa para obtener un medicamento cubierto
  • Terapia escalonada (ST), lo que significa que primero debe probar medicamentos más baratos para ver si funcionan para su afección
  • Límites de cantidad (QL), cuando un medicamento solo está cubierto para una cierta cantidad de recargas o para una cantidad específica de dosis por día

La mayoría de los formularios cambian al comienzo de cada año calendario. Antes de ordenar su primer resurtido del año, revíselo para asegurarse de que sus medicamentos todavía estén en la lista, si han sido reemplazados por genéricos o si se están agregando nuevos medicamentos que necesita.

Si está considerando cambiar su plan de seguro de salud, verifique si todos los medicamentos de su familia están en el formulario antes de tomar una decisión.

Conoce tu formulario para ahorrar dinero

Norris dice que es común tener copagos bajos y fijos para los medicamentos del Nivel 1, pero un coseguro (en el que usted paga un porcentaje del costo) para los medicamentos del nivel superior. Para mantener sus costos bajos, pídale a su médico un medicamento de nivel más bajo, si hay uno disponible.

Quizás se esté preguntando si los genéricos son tan buenos como los medicamentos de marca. Los genéricos aprobados por la FDA contienen los mismos ingredientes y son tan efectivos como sus contrapartes de marca. Son menos costosos porque no tienen que repetir costosos estudios de eficacia y seguridad. También hay más competencia en el mercado, ya que pueden estar disponibles muchos genéricos diferentes.

Asegúrese de compartir la lista de formularios más actualizada con su médico, especialmente si el costo es una preocupación. Hágales saber que desea la opción más económica que satisfaga sus necesidades, sugiere Botta.

En algunos casos, es posible que usted y su médico deban ser creativos. Por ejemplo, un medicamento de liberación prolongada puede no estar cubierto mientras que la versión de liberación estándar del mismo medicamento sí lo está. Su médico puede escribir una receta para el medicamento cubierto que luego usted toma en diferentes momentos del día. Esto puede imitar el efecto de un fármaco de liberación prolongada.

Qué hacer si su medicamento no está en el formulario

Si necesita un medicamento que no figura en la lista de su plan de salud, su médico puede enviar una solicitud de excepción al formulario por usted. Es posible que deba hacer esto por varias razones, dice Norris.

  • Es alérgico a las alternativas enumeradas en el formulario.
  • Ya probó alternativas en la PDL y no funcionaron.
  • Los medicamentos enumerados en el formulario podrían interactuar de manera negativa con otros medicamentos que esté tomando.
  • Los medicamentos del formulario pueden causar problemas debido a otras condiciones de salud que tenga.

Por lo general, a los planes de seguro les toma tiempo agregar medicamentos recién aprobados a sus formularios. Si su médico cree que un nuevo medicamento es la mejor o la única opción para sus necesidades médicas, puede presentar una excepción al formulario si su plan de seguro médico aún no ha comenzado a cubrir el nuevo medicamento.

No hay garantía de que su proveedor de seguros conceda una excepción al formulario. De lo contrario, hay un proceso de apelación. Comienza con un llamamiento interno. Si eso no funciona, puede apelar a una apelación externa, una apelación revisada por un tercero en lugar de su plan de salud.

A veces es una batalla cuesta arriba, dice Botta. Aconseja ir al sitio web del fabricante del medicamento para buscar descuentos. Su farmacéutico también puede sugerirle formas de ahorrar dinero.

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Redactora

Como mujer quiero compartir mi punto de vista de diversos temas que nos interesa. Espero que todo el contenido sea de gran relevancia para ti.

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